6. Lưu ý

- Thận trọng khi sử dụng

Tụt huyết áp có triệu chứng

Tụt huyết áp có triệu chứng hiếm gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp không biến chứng. Ở bệnh nhân tăng huyết áp sử dụng HASITEC, hạ huyết áp có triệu chứng có khuynh hướng dễ xảy ra nếu bệnh nhân đã bị giảm thể tích tuần hoàn, ví dụ do dùng thuốc lợi tiểu, chế độ ăn hạn chế muối, thẩm phân máu, tiêu chảy hoặc nôn. Những bệnh nhân suy tim, kèm hoặc không kèm theo suy thận, hạ huyết áp có triệu chứng đã được quan sát thấy. Điều này xảy ra nhiều ở bệnh nhân suy tim nặng hơn, do sử dụng thuốc lợi tiểu quai liều cao, hạ natri huyết hoặc suy giảm chức năng thận. Ở những bệnh nhân này, nên bắt đầu điều trị dưới sự giám sát y tế và cần được theo dõi chặt chẽ bất cứ khi nào hiệu chỉnh liều của HASITEC và/ hoặc thuốc lợi tiểu. Những cân nhắc tương tự có thể áp dụng cho bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc bệnh mạch máu não do nguy cơ hạ huyết áp quá mức có thể dẫn tới nhồi máu cơ tim hoặc tai biến mạch máu não.

Nếu hạ huyết áp xảy ra, nên để bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và truyền tĩnh mạch dung dịch muối đẳng trương nếu cần thiết. Hạ huyết áp thoáng qua không phải là chống chỉ định đối với các liều tiếp theo, khi huyết áp đã tăng lên sau khi bù đủ thể tích.

Ở bệnh nhân suy tim có huyết áp bình thường hoặc thấp, huyết áp toàn thân có thể hạ thêm khi sử dụng thuốc. Tác dụng này đã được dự đoán trước và không phải là lý do của việc ngừng điều trị. Nếu hạ huyết áp biểu hiện triệu chứng, có thể phải giảm liều và/ hoặc ngừng thuốc lợi tiểu và/ hoặc HASITEC.

Hẹp van động mạch chủ hoặc van hai lá/ phì đại cơ tim

Cũng như tất cả các thuốc giãn mạch, nên thận trọng khi sử dụng thuốc ức chế ACE ở bệnh nhân hẹp van hai lá hoặc tắc nghẽn đường ra của tâm thất trái; và tránh sử dụng ở bệnh nhân sốc tim và tắc nghẽn huyết động rõ rệt.

Suy giảm chức năng thận

Trong trường hợp suy giảm chức năng thận (độ thanh thải creatinin < 80 ml/phút), nên hiệu chỉnh liều enalapril ban đầu theo độ thanh thải creatinin của bệnh nhân (xem mục "Cách dùng - Liều dùng") và sau đó là khả năng đáp ứng điều trị của bệnh nhân. Giám sát thường xuyên lượng kali và creatinin ở những bệnh nhân này.

Suy thận đã được báo cáo liên quan tới enalapril và chủ yếu ở những bệnh nhân suy tim nặng hoặc có bệnh nền về thận bao gồm hẹp động mạch thận. Nếu phát hiện kịp thời và điều trị thích hợp, suy thận liên quan đến điều trị bằng enalapril thường có thể hồi phục.

Một số bệnh nhân tăng huyết áp, không có tiền sử bệnh lý về thận, có hiện tượng tăng ure và creatinin huyết khi enalapril được sử dụng cùng với thuốc lợi tiểu. Có thể cần giảm liều enalapril và/ hoặc ngừng điều trị với thuốc lợi tiểu. Tình trạng này sẽ làm tăng khả năng mắc hẹp động mạch thận tiềm ẩn.

Tăng huyết áp do bệnh mạch máu thận

Có nguy cơ tụt huyết áp và suy thận khi bệnh nhân bị hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp động mạch đến một thận có chức năng duy nhất được điều trị bằng thuốc ức chế ACE. Mất chức năng thận có thể xảy ra chỉ với sự thay đổi nhẹ lượng creatinin huyết thanh. Ở những bệnh nhân này, việc bắt đầu điều trị nên được tiến hành với liều thấp và dưới sự giám sát y tế chặt chẽ, điều chỉnh liều cẩn thận và theo dõi chức năng thận.

Ghép thận

Không có dữ liệu liên quan tới việc sử dụng HASITEC ở bệnh nhân vừa mới ghép thận, do đó không khuyến cáo sử dụng HASITEC.

Suy gan

Thuốc ức chế ACE hiếm khi có liên quan tới hội chứng bắt đầu bằng vàng da ứ mật hoặc viêm gan và tiến triển tới hoại tử gan nặng và đôi khi gây tử vong. Cơ chế của hội chứng này chưa được hiểu rõ. Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế ACE, bị vàng da hoặc tăng men gan rõ rệt nên ngừng thuốc này và được sự theo dõi y tế phù hợp.

Giảm bạch cầu trung tính/ mất bạch cầu hạt

Giảm bạch cầu trung tính/ mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu và thiếu máu đã được báo cáo ở những bệnh nhân sử dụng các thuốc ức chế ACE. Ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường và không có yếu tố biến chứng nào khác, giảm bạch cầu trung tính hiếm khi xảy ra. Enalapril nên được sử dụng hết sức thận trọng ở những bệnh nhân mắc bệnh lý mạch collagen, điều trị ức chế miễn dịch, điều trị bằng allopurinol hoặc procainamid, hoặc kết hợp những yếu tố này, đặc biệt khi bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận từ trước. Một số bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nghiêm trọng, mà trong số ít trường hợp không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh mạnh. Khi sử dụng enalapril ở những bệnh nhân này, nên theo dõi định kì số lượng bạch cầu và hướng dẫn bệnh nhân báo cáo bất kì dấu hiệu nhiễm khuẩn nào.

Quá mẫn/phù mạch

Phù mạch ở mặt, tứ chi, môi, lưỡi, thanh môn và/ hoặc thanh quản đã được báo cáo ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế ACE, bao gồm enalapril. Điều này có thể xảy ra bất kì lúc nào trong quá trình điều trị. Khi đó, ngừng sử dụng HASITEC và theo dõi thích hợp để đảm bảo các triệu chứng đã được giải quyết hoàn toàn trước khi bệnh nhân xuất viện. Ngay cả những trường hợp chỉ sưng lưỡi, không suy hô hấp, bệnh nhân có thể cần được theo dõi lâu dài vì điều trị bằng thuốc kháng histamin và corticosteroid có thể không đủ.

Tử vong do phù mạch liên quan tới phù thanh quản hoặc phù lưỡi được báo cáo rất hiếm gặp. Bệnh nhân bị phù lưỡi, thanh môn, thanh quản có khả năng bị tắc nghẽn đường thở, đặc biệt là những người có tiền sử phẫu thuật đường thở. Khi đó, những biện pháp thích hợp, bao gồm tiêm epinephrin dưới da 1 : 1000 (0,3-0,5 ml) và/ hoặc các biện pháp đảm bảo đường thở nên được sử dụng kịp thời.

Bệnh nhân da đen sử dụng các thuốc ức chế ACE đã được báo cáo có tỉ lệ phù mạch cao hơn những nhóm chủng tộc khác.

Bệnh nhân có tiền sử phù mạch không liên quan đến điều trị bằng thuốc ức chế ACE có thể tăng nguy cơ phù mạch khi sử dụng thuốc ức chế ACE.

Bệnh nhân sử dụng đồng thời thuốc ức chế ACE và thuốc ức chế mTOR (như temsirolimus, sirolimus, everolimus) có thể tăng nguy cơ phù mạch.

Bệnh nhân sử dụng đồng thời thuốc ức chế ACE và liệu pháp ức chế neprilysin (như sacubitril, racecadotril) có thể tăng nguy cơ phù mạch. Chống chỉ định sử dụng kết hợp enalapril với sacubitril/valsartan do tăng nguy cơ phù mạch. Không bắt đầu sử dụng sacubitril/valsartan cho đến 36 giờ kể từ liều enalapril cuối cùng và cũng không bắt đầu sử dụng enalapril cho đến 36 giờ kể từ sau liều sacubitril/valsartan cuối cùng.

Phản ứng dạng phản vệ trong quá trình giải mẫn cảm với côn trùng hymenoptera

Hiếm gặp bệnh nhân dùng thuốc ức chế ACE bị phản ứng dạng phản vệ đe dọa tính mạng trong quá trình giải mẫn cảm với nọc độc hymenoptera. Những phản ứng này tránh được khi tạm dừng điều trị bằng thuốc ức chế ACE trước mỗi lần giải mẫn cảm.

Phản ứng phản vệ trong quá trình thẩm phân loại LDL

Hiếm gặp những bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế ACE trong quá trình thẩm phân loại LDL bằng dextran sulfat trải qua những phản ứng phản vệ đe dọa tính mạng. Có thể tránh những phản ứng này bằng cách tạm thời ngừng điều trị bằng thuốc ức chế ACE trước mỗi lần thẩm phân.

Bệnh nhân thẩm tách máu

Những phản ứng phản vệ đã được báo cáo ở bệnh nhân được thẩm phân với màng lọc lưu lượng cao (ví dụ AN 69®) và điều trị cùng lúc với một thuốc ức chế ACE. Ở những bệnh nhân này, nên cân nhắc dùng một loại màng thẩm phân khác hoặc một nhóm thuốc hạ huyết áp khác.

Hạ đường huyết

Bệnh nhân đái tháo đường đang sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường đường uống hoặc insulin, khi bắt đầu dùng thuốc ức chế ACE cần được theo dõi chặt chẽ tình trạng hạ glucose máu, đặc biệt là trong tháng đầu tiên khi bắt đầu sử dụng kết hợp (xem mục “Tương tác, tương kỵ của thuốc”).

Ho

Ho đã được báo cáo khi sử dụng thuốc ức chế ACE. Điển hình là ho khan, kéo dài và sẽ hết khi ngừng thuốc. Nên chú ý đến ho do dùng thuốc ức chế ACE khi chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý ho khác.

Phẫu thuật gây mê

Ở bệnh nhân đang trải qua phẫu thuật lớn, hoặc trong lúc gây mê với các thuốc mê gây hạ huyết áp, enalapril ngăn chặn sự hình thành angiotensin II thứ phát do đáp ứng phóng thích bù trừ renin. Nếu hạ huyết áp xảy ra và được cân nhắc là do cơ chế này, có thể điều trị bằng cách tăng thể tích máu.

Tăng kali huyết - xem mục “Tương tác, tương kỵ của thuốc”

Tăng kali huyết đã được quan sát ở một số bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế ACE, bao gồm enalapril. Các yếu tố nguy cơ gây tăng kali huyết bao gồm: suy thận, tuổi tác (> 70 tuổi), đái tháo đường, các biến cố xen kẽ, đặc biệt là mất nước, mất bù tim cấp tính, nhiễm toan chuyển hóa và sử dụng đồng thời thuốc lợi tiểu giữ kali (như spironolacton, eplerenon, triamteren hay amilorid), viên bổ sung kali hay muối thay thế chứa kali; hoặc những bệnh nhân sử dụng các thuốc khác liên quan tới tăng kali huyết thanh (như heparin, các thuốc chứa trimethoprim như cotrimoxazol).

Việc sử dụng viên bổ sung kali, thuốc lợi tiểu giữ kali, muối thay thế chứa kali hoặc các thuốc khác có thể làm tăng kali huyết thanh, đặc biệt ở bệnh nhân suy thận có thể gây tăng nồng độ kali huyết thanh đáng kể. Tăng kali huyết có thể gây loạn nhịp tim nghiêm trọng và đôi khi gây tử vong.

Nếu sử dụng đồng thời enalapril với bất kì tác nhân nào kể trên được xem là phù hợp, cần thận trọng và định kỳ theo dõi nồng độ kali huyết thanh.

Lithi

Không khuyến cáo sử dụng kết hợp lithi với enalapril (xem mục "Tương tác, tương kỵ của thuốc”).

Ức chế kép hệ renin-angiotensin-aldosteron (RAA)

Đã có bằng chứng về việc sử dụng đồng thời các thuốc ức chế ACE, thuốc ức chế thụ thể angiotensin II hoặc aliskiren làm tăng nguy cơ hạ huyết áp, tăng kali huyết và suy giảm chức năng thận (bao gồm cả suy thận cấp). Do đó, ức chế kép hệ RAA do sử dụng kết hợp các thuốc ức chế ACE, thuốc ức chế thụ thể angiotensin II hoặc aliskiren không được khuyến cáo.

Nếu ức chế kép hệ RAA được xem xét là thực sự cần thiết, điều trị chỉ nên được thực hiện dưới sự giám sát chặt chẽ chức năng thận, các chất điện giải và huyết áp.

Không nên sử dụng đồng thời các thuốc ức chế ACE và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II ở bệnh nhân mắc bệnh thận do đái tháo đường.

Lactose

HASITEC có chứa lactose, không nên dùng cho bệnh nhân có các vấn đề di truyền hiếm gặp về không dung nạp galactose, thiếu hụt lactase Lapp hoặc kém hấp thu glucose-galactose. HASITEC chứa lượng lactose ít hơn 200 mg/viên.

Sử dụng ở trẻ em

Dữ liệu hạn chế về độ an toàn và hiệu quả ở trẻ em tăng huyết áp trên 6 tuổi, nhưng không có dữ liệu cho các chỉ định khác. Dữ liệu dược động học hạn chế ở trẻ em trên 2 tháng tuổi. Không khuyến cáo sử dụng HASITEC cho trẻ em với những chỉ định khác ngoài chỉ định điều trị tăng huyết áp.

Không khuyến cáo sử dụng HASITEC cho trẻ sơ sinh và trẻ em có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút/1,73 m², do không có dữ liệu sẵn có.

Sự khác biệt về chủng tộc

Cũng như các thuốc ức chế ACE khác, enalapril dường như kém hiệu quả hơn trong việc hạ huyết áp ở người da đen so với nhóm chủng tộc khác, có thể là do tỉ lệ cao hơn của tình trạng renin thấp trong dân số người da đen tăng huyết áp.

- Phụ nữ mang thai và cho con bú

Phụ nữ mang thai

• Không khuyến cáo sử dụng các thuốc ức chế ACE ở phụ nữ có thai 3 tháng đầu của thai kỳ. Chống chỉ định sử dụng nhóm thuốc này ở phụ nữ có thai 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ.
• Bằng chứng dịch tễ học liên quan tới nguy cơ gây quái thai sau khi phơi nhiễm với thuốc ức chế ACE trong 3 tháng đầu của thai kì vẫn chưa được kết luận; tuy nhiên, sự gia tăng nhỏ trong nguy cơ không thể loại trừ. Trừ khi việc tiếp tục sử dụng các thuốc ức chế ACE được cho là cần thiết, bệnh nhân có kế hoạch mang thai nên chuyển sang liệu pháp điều trị tăng huyết áp thay thế được chứng minh là an toàn để sử dụng trong thai kỳ.
• Khi được chẩn đoán có thai, nên ngừng điều trị bằng thuốc ức chế ACE ngay lập tức và nếu phù hợp, nên bắt đầu liệu pháp điều trị thay thế.
• Phơi nhiễm với thuốc ức chế ACE trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kì được biết là gây độc cho bào thai người (giảm chức năng thận, thiểu ối, chậm cốt hóa sọ và độc tính trên trẻ sơ sinh). + ối, chậm phát triển sọ) và nhiễm độc ở trẻ sơ sinh (suy thận, hạ huyết áp, tăng kali huyết). Thiểu ối ở mẹ, có thể là biểu hiện suy giảm chức năng thận của thai nhi, đã xảy ra hoặc có thể dẫn đến co rút chân tay, biến dạng sọ-mặt và thiểu sản phổi.
• Nếu phơi nhiễm với thuốc ức chế ACE từ 3 tháng giữa của thai kì, nên siêu âm kiểm tra chức năng thận và hộp sọ.
• Trẻ sơ sinh có mẹ sử dụng thuốc ức chế ACE nên được theo dõi chặt chẽ về huyết áp.

Phụ nữ cho con bú

Dữ liệu dược động học hạn chế chứng minh nồng độ rất thấp trong sữa mẹ. Mặc dù nồng độ này dường như không liên quan đến lâm sàng, nhưng việc sử dụng HASITEC không được khuyến cáo trong thời kỳ cho con bú với trẻ sinh non và trong vài tuần đầu sau khi sinh, do nguy cơ giả định của ảnh hưởng tới tim mạch và thận và do không đủ dữ liệu lâm sàng. Trong trường hợp trẻ sơ sinh lớn hơn, việc sử dụng HASITEC ở phụ nữ cho con bú có thể được xem xét nếu việc điều trị này là cần thiết cho người mẹ và đứa trẻ được theo dõi bất kì tác dụng không mong muốn nào.

- Khả năng lái xe và vận hành máy móc

Khi lái xe hoặc vận hành máy móc, cần cân nhắc đến việc thỉnh thoảng có thể bị chóng mặt hoặc mệt mỏi.

- Tương tác thuốc

Thuốc ức chế kép hệ renin-angiotensin-aldosteron (RAA): Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc ức chế kép hệ RAA thông qua việc sử dụng kết hợp các thuốc ức chế ACE, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II hoặc aliskiren có liên quan đến tần suất cao hơn của các tác dụng không mong muốn như hạ huyết áp, tăng kali huyết và giảm chức năng thận (bao gồm suy thận cấp) so với việc sử dụng một tác nhân ức chế hệ RAA duy nhất.

Thuốc lợi tiểu giữ kali, chế phẩm bổ sung kali, hoặc các thuốc khác làm tăng kali huyết: Thuốc ức chế ACE làm giảm việc mất kali do thuốc lợi tiểu. Các thuốc lợi tiểu giữ kali (như spironolacton, eplerenon, triamteren hoặc amilorid), chế phẩm bổ sung kali, muối thay thế chứa kali hoặc các thuốc khác có thể làm tăng kali huyết thanh (như heparin, các thuốc chứa trimethoprim như cotrimoxazol) có thể dẫn đến tăng đáng kể lượng kali huyết thanh. Nếu sử dụng đồng thời enalapril với bất cứ tác nhân nào kể trên được xem là phù hợp, nên sử dụng thận trọng kết hợp theo dõi lượng kali huyết thanh thường xuyên.

Thuốc lợi tiểu (thiazid hoặc lợi tiểu quai): Điều trị trước bằng thuốc lợi tiểu liều cao có thể dẫn tới suy giảm thể tích tuần hoàn và có nguy cơ tụt huyết áp khi bắt đầu điều trị bằng enalapril. Tác dụng hạ huyết áp có thể giảm đi bằng cách ngừng thuốc lợi tiểu, tăng thể tích tuần hoàn hoặc tăng lượng muối đưa vào cơ thể hoặc bắt đầu điều trị với enalapril liều thấp.

Các tác nhân điều trị tăng huyết áp khác: Sử dụng đồng thời với những tác nhân này có thể làm tăng tác dụng hạ huyết áp của enalapril. Việc sử dụng đồng thời với nitroglycerin và các nitrat khác hoặc thuốc giãn mạch khác có thể làm giảm huyết áp hơn nữa.

Lithi: Sự gia tăng có thể đảo ngược về nồng độ và độc tính của lithi trong huyết thanh đã được báo cáo trong quá trình sử dụng đồng thời với thuốc ức chế ACE. Sử dụng đồng thời với thuốc lợi tiểu thiazid có thể làm tăng thêm nồng độ lithi và tăng nguy cơ nhiễm độc lithi với thuốc ức chế ACE. Không khuyến cáo sử dụng lithi với enalapril, nhưng nếu sự kết hợp này được chứng minh là cần thiết, cần theo dõi cẩn thận nồng độ lithi trong huyết thanh.

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc chống loạn thần, thuốc gây tê, thuốc gây mê: Sử dụng đồng thời thuốc ức chế ACE với một số thuốc nhất định thuộc nhóm chống trầm cảm 3 vòng, thuốc chống loạn thần, thuốc gây tê, gây mê có thể dẫn tới hạ huyết áp hơn nữa.

Các thuốc chống viêm không steroid (NSAID), bao gồm cả thuốc ức chế chọn lọc cyclooxygenase 2 (COX-2): Có thể làm giảm tác dụng của thuốc lợi tiểu và các thuốc hạ huyết áp khác. Do đó, tác dụng hạ huyết áp của thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II hoặc thuốc ức chế ACE có thể bị suy giảm do thuốc NSAID, bao gồm cả thuốc ức chế chọn lọc COX-2.

Việc sử dụng đồng thời NSAID (bao gồm cả thuốc ức chế chọn lọc COX-2) và thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II hoặc thuốc ức chế ACE làm tăng kali huyết và có thể dẫn tới suy giảm chức năng thận. Những tác động này thường có thể hồi phục được. Suy thận cấp hiếm gặp, nhưng có thể xảy ra, đặc biệt ở những bệnh nhân có chức năng thận bị tổn thương (như người cao tuổi hoặc bệnh nhân bị suy giảm thể tích tuần hoàn, bao gồm cả những người đang điều trị bằng thuốc lợi tiểu). Do đó, việc kết hợp cần được thận trọng ở bệnh nhân có chức năng thận bị tổn thương. Bệnh nhân cần được cung cấp đủ nước và xem xét theo dõi chức năng thận sau khi bắt đầu điều trị đồng thời và định kỳ sau đó.

Vàng: Phản ứng nitritoid (triệu chứng gồm có đỏ bừng mặt, buồn nôn, nôn và hạ huyết áp) đã được báo cáo hiếm gặp ở những bệnh nhân đang sử dụng chế phẩm vàng dạng tiêm (natri aurothiomalat) đồng thời với các thuốc ức chế ACE, bao gồm enalapril.

Thuốc ức chế đích tác dụng của rapamycin trên động vật có vú (mTOR): Bệnh nhân sử dụng enalapril đồng thời với các chất ức chế mTOR (như temsirolimus, sirolimus, everolimus) có thể làm tăng nguy cơ phù mạch.

Thuốc ức chế neprilysin: Bệnh nhân sử dụng đồng thời các thuốc ức chế ACE và thuốc ức chế neprilysin (như sacubitril, racecadotril) có thể tăng nguy cơ phù mạch. Chống chỉ định sử dụng đồng thời enalapril với sacubitril/valsartan, do ức chế đồng thời neprilysin và ACE có thể làm tăng nguy cơ phù mạch (xem mục “Chống chỉ định”).

Thuốc cường giao cảm: Các thuốc cường giao cảm có thể làm giảm hiệu quả hạ huyết áp của của thuốc ức chế ACE.

Thuốc điều trị đái tháo đường: Các nghiên cứu dịch tễ học gợi ý rằng sử dụng đồng thời các thuốc ức chế ACE và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, thuốc điều trị đái tháo đường đường uống) có thể làm tăng tác dụng hạ đường huyết của thuốc, với nguy cơ tụt hạ đường huyết. Hiện tượng này có nhiều khả năng xảy ra trong những tuần đầu điều trị kết hợp và ở những bệnh nhân suy thận.

Rượu: Rượu làm tăng tác dụng hạ huyết áp của thuốc ức chế ACE.

Acid acetyl salicylic, thuốc làm tan huyết khối và chẹn beta: Enalapril có thể được sử dụng đồng thời một cách an toàn với acid acetyl salicylic (ở liều điều trị tim mạch), thuốc làm tan huyết khối và thuốc chẹn beta.

Trẻ em: Nghiên cứu tương tác chỉ được thực hiện ở người lớn.

- Tương kỵ của thuốc

Không áp dụng.