6. Lưu ý

- Thận trọng khi sử dụng

Tác dụng không mong muốn có thể giảm tối đa khi dùng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất cần thiết để kiểm soát các triệu chứng.

Tránh dùng diclofenac kali cùng với các thuốc NSAID, kể cả các thuốc ức chế chọn lọc cyclooxygenase-2.

Người già:

Có sự gia tăng tần suất tác dụng phụ của NSAID ở người già, đặc biệt là chảy máu và thủng dạ dày-ruột có thể dẫn tới tử vong.

Dạ dày-ruột:

Phải theo dõi sát và đặc biệt thận trọng khi kê toa diclofenac cho các bệnh nhân có các triệu chứng biểu hiện rối loạn đường tiêu hóa, với tiền sử gợi ý loét, xuất huyết hoặc thủng dạ dày hay ruột, viêm loét đại tràng, hoặc bệnh Crohn vì các tình trạng bệnh này có thể bùng phát.

Bệnh nhân có tiền sử nhiễm độc dạ dày-ruột, đặc biệt ở người già, nên báo cáo bất kỳ triệu chứng bất thường nào ở bụng (nhất là chảy máu dạ dày-ruột).

Chảy máu, loét và thủng dạ dày-ruột:

Xuất huyết hoặc loét/thủng đường tiêu hóa có thể xảy ra bất kỳ lúc nào trong thời gian điều trị, có hay không có triệu chứng báo trước hoặc tiền sử bị các tai biến đường tiêu hóa nặng.

Nguy cơ xuất huyết, loét và thủng tiêu hóa cao hơn khi tăng liều NSAID, khi bệnh nhân có tiền sử loét, đặc biệt là biện chứng chảy máu hoặc thủng và ở người già. Những bệnh nhân này nên khởi đầu trị liệu với liều thấp nhất có thể. Trị liệu phổi hợp với các chất bảo vệ (như là misoprostol hoặc thuốc ức chế bơm proton) nên được cân nhắc cho các bệnh nhân này và cho các bệnh nhân dùng đồng thời aspirin liều thấp hay các thuốc khác có khả năng làm tăng nguy cơ trên đường tiêu hóa.

Cần khuyên bệnh nhân thận trọng khi dùng chung các thuốc làm tăng nguy cơ loét hoặc xuất huyết, như các loại corticosteroid uống, các thuốc chống động như warfarin, các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc hoặc các thuốc kháng tiểu cầu như aspirin.

Nên ngừng điều trị với diclofenac kali cho bệnh nhân khi xảy ra xuất huyết hoặc loét đường tiêu hóa.

Quá mẫn/phản ứng trên da:

Cũng như các thuốc NSAID khác, các phản ứng dị ứng, bao gồm các phản ứng phản vệ/ giả phản vệ, cũng có thể xuất hiện mà không cần sự tiếp xúc sớm với thuốc. Các phản ứng nghiêm trọng trên da, một trong số đó có thể gây tử vong, bao gồm viêm da tróc vảy, hội chứng Steven-Johnson, và hoại tử da nhiễm độc đã được báo cáo với tần suất rất hiếm liên quan đến việc sử dụng NSAID, bao gồm diclofenac kali. Các bệnh nhân có nguy cơ gặp các phản ứng này cao nhất trong giai đoạn đầu của trị liệu, phần lớn các trường hợp phản ứng xuất hiện trong tháng đầu tiên của trị liệu. Nên ngừng sử dụng diclofenac ngay khi xuất hiện phát ban da, tổn thương niêm mạc, hay các dấu hiệu khác của quá mẫn.

Nhiễm khuẩn:

Cũng như các thuốc NSAID khác, diclofenac có thể che dấu các dấu hiệu nhiễm khuẩn do các tính chất dược lực học của chúng.

Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh mô liên kết hỗn hợp:

Những bệnh nhân có lupus ban đỏ hệ thống và bệnh mô liên kết hỗn hợp có thể bị gia tăng nguy cơ bệnh viêm màng não vô khuẩn.

Suy tim mạch, suy gan và suy thận:

Dùng các thuốc NSAID có thể làm giảm hình thành prostagladin phụ thuộc liều và thúc đẩy suy thận. Các bệnh nhân có nguy cơ gặp tác dụng phụ này cao là những người bị suy giảm chức năng thận, suy tim, bất thường chức năng gan, dùng thuốc lợi tiểu và người già. Chức năng thận nên được theo dõi chặt chẽ trên các bệnh nhân này.

Gan:

Nếu có các xét nghiệm chức năng gan bất thường vẫn tồn tại hoặc xấu đi, có các dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng của bệnh gan tiến triển hoặc có các biểu hiện khác (tăng bạch cầu ưa acid, phát ban), nên ngưng dùng diclofenac. Cần theo dõi lâm sàng chặt chẽ trên các bệnh nhân suy gan từ nhẹ tới vừa. Viêm gan có thể xảy ra mà không có các triệu chứng báo trước.

Sử dụng các thuốc NSAID trên bệnh nhân bị rối loạn chuyển hóa porphyrin gan có thể gây cơn bùng phát bệnh.

Huyết học:

Diclofenac kali có thể ức chế kết tập tiểu cầu thuận nghịch. Bệnh nhân bị rối loạn cầm máu, chảy máu tạng hay bất thường huyết học nên được theo dõi cẩn thận.

Điều trị dài hạn:

Tất cả các bệnh nhân dùng NSAID điều trị dài hạn nên được giám sát suy thận, suy gan (tăng enzym gan) và công thức máu như một biện pháp phòng ngừa. Điều này đặc biệt quan trọng ở người già.

Hô hấp:

Thận trọng khi dùng cho các bệnh nhân đang mắc hoặc có tiền sử hen phế quản vì NSAID đã được báo cáo gây co thắt phế quản trên các bệnh nhân này.

Tác động trên tim mạch và mạch mẫu não - nguy cơ huyết khối tim mạch:

Giám sát và tư vấn thích hợp cho các bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và/hoặc suy tim sung huyết từ nhẹ đến vừa do giữ nước và phù đã được báo cáo có liên quan đến trị liệu bằng NSAID.

Diclofenac nên được sử dụng thận trọng trên các bệnh nhân có suy tim sung huyết, có các yếu tố nguy cơ biến cố tim mạch đáng kể và tiền sử chảy máu não.

Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), không phải aspirin, dùng đường toàn thân, có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố huyết khối tim mạch, bao gồm cả nhồi máu cơ tim và đột quỵ, có thể dẫn đến tử vong. Nguy cơ này có thể xuất hiện sớm trong vài tuần đầu dùng thuốc và có thể tăng lên theo thời gian dùng thuốc. Nguy cơ huyết khối tim mạch được ghi nhận chủ yếu ở liều cao.

Bác sỹ cần đánh giá định kỳ sự xuất hiện các biến cố tim mạch, ngay cả khi bệnh nhân không có các triệu chứng tim mạch trước đó. Bệnh nhân cần được cảnh báo về các triệu chứng của biến cố tim mạch nghiêm trọng và cần thăm khám bác sỹ ngày khi xuất hiện các triệu chứng này.

Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi, cần sử dụng SOSDOL® ở liều hàng ngày thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể.

Cần cân nhắc cẩn thận khi sử dụng diclofenac cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch rõ rệt (như là tăng huyết áp, tăng lipid huyết thanh, đái tháo đường, nghiện thuốc lá).

Khả năng sinh sản ở nữ:

Sử dụng diclofenac kali có thể làm giảm khả năng sinh sản ở nữ và không khuyến cáo dùng cho phụ nữ đang cố gắng thụ thai. Phụ nữ khó thụ thai hoặc đang điều trị vô sinh, nên xem xét ngưng dùng diclofenac kali.

Tá dược

Thuốc có chứa sorbitol. Bệnh nhân có bệnh di truyền hiếm gặp không dung nạp fructose thì không nên dùng thuốc này.

Thuốc có chứa methylparaben, propylparaben và sunset yellow có thể gây phản ứng dị ứng.

- Thai kỳ và cho con bú

Đối với phụ nữ có thai:

Chỉ dùng diclofenac trong thai kỳ khi thật cần thiết. Không khuyến cáo dùng thuốc trong ba tháng cuối thai kỳ (nguy cơ ức chế sự co bóp của tử cung và làm ống động mạch đóng sớm).

Đối với phụ nữ cho con bú:

Diclofenac được tiết vào sữa mẹ rất ít. Chưa có dữ liệu về tác dụng trên trẻ bú mẹ. Người mẹ cho con bú có thể dùng diclofenac nếu cần phải dùng thuốc kháng viêm không steroid.

- Khả năng lái xe và vận hành máy móc

Chóng mặt, mệt mỏi, buồn ngủ, các vấn đề về thị lực đã được báo cáo rất ít gặp ở một số bệnh nhân. Bệnh nhân được khuyến cáo không nên vận hành máy móc hoặc lái xe nếu thấy xuất hiện những triệu chứng này.

- Tương tác thuốc

• Các thuốc giảm đau khác bao gồm thuốc ức chế chọn lọc cyclooxygenase-2 và corticosteroid: Việc sử dụng đồng thời diclofenac với các thuốc NSAID hoặc corticosteroid toàn thân có thể làm tăng nguy cơ loét hoặc xuất huyết đường tiêu hóa. Tránh dùng đồng thời hai hay nhiều thuốc NSAID.
• Thuốc lợi tiểu và thuốc hạ huyết áp: Giống các thuốc NSAID khác, việc sử dụng đồng thời diclofenac với các thuốc lợi tiểu và các thuốc hạ huyết áp (ví dụ thuốc ức chế beta, thuốc ức chế men chuyển angiotensin) có thể làm giảm hiệu quả hạ huyết áp của các thuốc này thông qua việc ức chế tổng hợp prostaglandin có tác dụng giãn mạch. Do đó, nên thận trọng khi sử dụng đồng thời và nên theo dõi huyết áp máu định kỳ ở các bệnh nhân, đặc biệt là ở người già. Bệnh nhân nên được bổ sung nước đầy đủ và xem xét việc theo dõi chức năng thận định kỳ sau khi bắt đầu liệu pháp kết hợp, đặc biệt đối với các thuốc lợi tiểu và các thuốc ức chế ACE do làm tăng nguy cơ gây độc cho thận.
• Glycosid tim: NSAID có thể làm bùng phát suy tim, giảm độ lọc cầu thận và tăng nồng độ glycosid trong huyết tương.
• Li-ti: Nếu sử dụng đồng thời, diclofenac có thể làm tăng nồng độ trong máu của li-ti. Nên theo dõi nồng độ li-ti trong máu.
• Methotrexat: Diclofenac có thể ức chế sự thanh thải methotrexat tại ống thận nên làm tăng nồng độ methotrexat. Cần thận trọng khi các thuốc NSAID, bao gồm diclofenac, được dùng ít hơn 24 giờ trước khi điều trị với metho- trexat, vì nồng độ trong máu của methotrexat có thể tăng và làm tăng độc tính của thuốc. Các trường hợp nhiễm độc nặng đã được báo cáo khi dùng methotrexat với các thuốc NSAID bao gồm diclofenac trong vòng 24 giờ. Tương tác này được gián tiếp thông qua sự tích lũy methotrexat do giảm bài tiết thận khi có mặt NSAID.
• Ciclosporin: Diclofenac, cũng giống như các thuốc NSAID khác, có thể làm tăng độc tính ở thận của ciclosporin do tác động lên prostaglandin thận. Do đó, nên dùng liều thấp hơn mức liều được dùng cho những bệnh nhân không dùng ciclosporin.
• Mifepriston: Không nên dùng NSAID trong vòng 8-12 ngày sau khi dùng mifepriston vì NSAID có thể làm giảm hiệu lực của mifepriston.
• Thuốc chống đông và các thuốc chống kết tụ tiểu cầu: Cần thận trọng khi sử dụng đồng thời do làm tăng nguy cơ xuất huyết. Mặc dù các cuộc khảo sát trên lâm sàng không cho thấy diclofenac có ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc chống đông, nhưng có báo cáo về nguy cơ xuất huyết tăng ở những bệnh nhân dùng đồng thời diclofenac với thuốc chống đông. Vì vậy, để không phải điều chỉnh liều dùng của các thuốc chống đông thì buộc phải theo dõi chặt chẽ các bệnh nhân này. Giống với các thuốc NSAID khác, diclofenac ở liều cao có thể đảo ngược sự ức chế kết tụ tiểu cầu.
• Digoxin: Nếu dùng đồng thời, diclofenac có thể làm tăng nồng độ digoxin trong máu. Nên cần theo dõi nồng độ digoxin trong máu.
• Thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs): Tăng nguy cơ chảy máu dạ dày-ruột.
• Tacrolimus: Có thể làm tăng độc tính trên thận khi dùng chung NSAID với tacrolimus. Tương tác này có thể được trung gian qua tác dụng chống prostagladin thận của cả NSAID và chất ức chế calcineurin.
• Kháng sinh nhóm quinolon: Co giật có thể xảy ra do sự tương tác giữa thuốc quinolon và thuốc NSAID. Tương tác này có thể xảy ra ở những bệnh nhân có hoặc không có tiền sử động kinh hoặc co giật trước đây. Do đó, cần thận trọng khi xem xét việc sử dụng một thuốc quinolon ở những bệnh nhân đang dùng NSAID.
• Phenytoin: Khi sử dụng đồng thời phenytoin với diclofenac, nên theo dõi nồng độ phenytoin trong máu do được dự kiến là sẽ tăng sự tiếp xúc của phenytoin.
• Colestipol và cholestyramin: Các thuốc này có thể làm chậm hoặc giảm hấp thu diclofenac.

Vì vậy, nên dùng diclofenac ít nhất một giờ trước hoặc 4- 6 giờ sau khi dùng colestipol/ cholestyramin.

• Zidovudin: Nguy cơ độc tính huyết học tăng khi dùng chung NSAID với zidovudin. Có bằng chứng về tăng nguy cơ tụ máu trong khớp và các cơ quan khác trên bệnh nhân hemophilia HIV dương tính được điều trị đồng thời với zidovudin và ibuprofen.
• Thuốc trị tiểu đường: Các nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng diclofenac kali có thể dùng chung với các thuốc trị tiểu đường mà không ảnh hưởng đến tác dụng lâm sàng của chúng. Tuy nhiên, đã có các báo cáo về tác động tăng hoặc hạ đường huyết dẫn đến việc phải điều chỉnh liều thuốc hạ đường huyết. Vì lý do này, việc theo dõi nồng độ glucose máu được khuyến cáo như một biện pháp đề phòng trong quá trình điều trị kết hợp.
• Các thuốc được biết là gây tăng kali máu: Điều trị đồng thời với các thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali, ciclosporin, tac- rolimus hoặc trimethoprim có thể làm tăng nồng độ kali máu, do đó nên thường xuyên theo dõi nồng độ kali máu.
• Các chất ức chế mạnh CYP2C9: Cần thận trọng khi kê đơn diclofenac với các chất ức chế mạnh CYP2C9 (như voriconazol) có thể làm tăng đáng kể nồng độ đỉnh và sự tiếp xúc của diclofenac do ức chế chuyển hóa của diclofenac.